La démence

Et un petit travail autonomne sur la démence...


1.    La définition démence
 La démence est un afflaiblissement psychique profond, en général lent et progressif, frappant surtout les facultés intellectuelles. Le malade perd progressivement la mémoire, le raisonnement, le sens critique.

2.    Citer les différentes étiologies possibles

Le diagnostic étiologique des démences relève du médecin spécialiste. Il y a plus d'une
cinquantaine de causes susceptibles d'être impliquées dans une démence. Chez les sujets
de plus de 65 ans, la maladie d'Alzheimer est de loin la cause la plus fréquente.
_Les éléments cliniques d'orientation du diagnostic étiologique
_ Les données de l’examen neurologique, en particulier des fonctions motrices :
- altérées précocement dans les démences vasculaires, l’hydrocéphalie chronique, les
maladies dégénératives des noyaux gris centraux compliquées de démence.
- longtemps normales dans : la maladie d’Alzheimer
_ Le profil de l’atteinte cognitive et comportementale (précisé au besoin par une évaluation
neuropsychologique) : par exemple
- atteinte limitée à la mémoire : maladie d’Alzheimer débutante
- atteinte cognitive diffuse : maladie d’Alzheimer évoluée
- atteinte comportementale plus que cognitive avec respect relatif des fonctions visuospatiales
: démence fronto-temporale
_ Les antécédents :
- lourd contexte vasculaire : démence vasculaire
- antécédents familiaux de démence : pathologie dégénérative


3.    Citer les signes communs à toute les démences

Question    Score
Quel âge avez-vous ?     
Quelle heure est-il ?     
Donnez une adresse au patient, et demandez-lui de la répéter à la fin du test     
En quelle année sommes-nous ?     
Dans quel hôpital sommes-nous ?
Ou : Quel est le numéro de la résidence où vous êtes ?     
Le patient peut-il reconnaître deux personnes (le médecin, l'infirmière ou l'infirmier, une aide-soignante, etc.)     
Quelle est votre date de naissance ?     
En quelle année la Première Guerre mondiale a-t-elle éclaté ?
(adapter à un événement à l'échelle mondiale survenu durant l'enfance du patient)     
Quel est le nom du président actuel (du chef d'état, du monarque, etc.) ?     
Comptez à rebours de 20 à 1 ?   

- Des « troubles de la mémoire
Difficultés d’orientation dans un lieu peu familier
Des difficultés nouvelles dans la réalisation des activités quotidiennes ou
professionnelles
Difficultés pour réaliser des tâches usuelles (habillage, bricolage,
cuisine…)
Incapacité à s’adapter à une situation nouvelle, à utiliser un appareil
acquis récemment
Tendance à se négliger, à délaisser l’entretien de son intérieur
- Des troubles du langage
- Des modifications de l’humeur
Irascibilité, voire agressivité, labilité émotionnelle, tristesse ou
euphorie
- Des modifications du caractère
Apathie, perte d’initiatives, tristesse, désintérêt, indifférence affective,
négligence voire incurie
- Des comportements inhabituels ou incongrus
Apparition d’une familiarité excessive, d’une désinhibition sociale,
voire de comportements délictueux
Modification des habitudes alimentaires (boulimie, voracité…)
- Des épisodes confusionnels
Survenue en particulier au décours d’événements stressants ou
simplement inhabituels (décès d’un proche, voyage, déménagement,
intervention chirurgicale…)
Hallucinations visuelles, auditives, idées délirantes (préjudice,
persécution…)
- Existe-t-il d’autres plaintes attirant l’attention sur le système nerveux central ou le
système nerveux périphérique ? Notamment : des troubles de la marche, un
ralentissement moteur, des troubles de la parole, des céphalées…


4.    Distinguer confusion et démence. Citer les éléments cliniques permettant de différencier ces deux pathologies.

Le syndrome confusionnel est un état aigu, le plus souvent transitoire et réversible, caractérisé par une
altération globale de l’activité psychique, et secondaire à une cause organique ou psychologique. Il est
fréquent chez le sujet âgé, peut révéler un grand nombre de pathologies non neurologiques et constitue
une urgence diagnostique et thérapeutique. Il peut cependant survenir dans l’évolution d’un syndrome
démentiel, ce qui rend quelquefois le diagnostic différentiel entre confusion et démence difficile, et
justifie un suivi à distance après la prise en charge de la confusion.


début soudain, installation en quelques heures ou quelques jours
- altération de la vigilance variable au cours de la journée
- altération de l'attention et de la concentration
- désorientation temporo-spatiale
- altération des perceptions sensorielles se manifestant par des illusions ou des hallucinations visuelles
ou auditives qui retentissent sur le comportement du patient (état confuso-onirique), avec possibilités
de réactions de panique (fugue, agression…)
- langage incohérent, logorrhéique
- humeur marquée par un état de perplexité anxieuse et de méfiance
- agitation psycho-motrice fluctuante, prédominant souvent la nuit
- ralentissement idéatoire majeur
- quelquefois : troubles végétatifs (tachycardie, sueurs profuses, fièvre…)


5.    Défnir la démence de type Alzheimer

"Syndrome démentiel de type dégénératif présénile dont l'évolution comporte essentiellement trois phases, quoiqu'il existe une grande variabilité individuelle: 1) oublis, changements de personnalité, difficulté à solutionner les problèmes, troubles visuo-spatiaux et manque du mot: les déficits sont objectivités par des épreuves formelles, << phase d'oubli >> 2) augmentation de la symptomatologie à laquelle s'ajoutent la désorientation, les difficultés de concentration et de mémoire récente, la triade aphasie apraxie agnosie et des réflexes primitifs, << phase de confusion >>; 3) perte d'autonomie personnelle, incontinence, pertes des habiletés psychomotrices, besoin d'assistance et de surveillance, troubles extra pyramidaux et réflexes anormaux,stupeur,coma,décès,<< phase de démence >>."


6.    EXPLIQUER SUCCINCTEMENT L’EVOLUTION CLINIQUE DES DEMENCES

Se caractérise par un début insidieux et une évolution progressive.
-PHASE DE DEBUT : difficultés peu importantes, d’intensité variable, sont  rapportées à l’âge, à un stress particulier ou à une fatigue passagère.
Difficultés les plus fréquentes :
- troubles de mémoire des faits récents
-difficultés voir incapacité pour de nouveaux apprentissages
-difficultés pour les gestes usuels
-difficultés à assumer de nouvelles situations
Personne consciente de son état et qui a tendance à le cacher à ses proches, entraine un syndrome dépressif.
-PHASE D’ETAT : au bout de plusieurs mois apparaissent les signes permettant  le diagnostic de la démence :
-troubles de la mémoire : effacement des souvenirs dans l’ordre inverse de l’ordre chronologique
-trouble du jugement et du raisonnement : comportement de plus en plus perturbé avec  agressivité et agitation.
-trouble du système neurologique : aphasie, apraxie, agnosie
-activité motrice : déambulation incessante, démarche hésitante, trouble de la coordination
-PHASE TERMINALE : dépendance totale communication impossible, grabatisation qui devient source de complications, qui abouti a la mort.
EVOLUTION DE LA DEMENCE SUR UNE DUREE DE 8 A 9 ANS DE FACON NON UNIFORME.


7. Repérer et analyser l’impact de cette pathologie sur la dynamique familiale.

La maladie d'Alzheimer touche non seulement le patient, mais aussi son entourage familial.
La souffrance psychologique et physique est importante .
 À domicile, la famille a besoin de conseils et de soutien pour pouvoir garder son proche ou prendre une décision de placement dans de bonnes conditions.
En établissement, il est indispensable d’associer la famille à la prise en charge du patient pour qu'elle garde un lien privilégié avec lui.

La démence est une maladie qui touche un individu en même temps que le groupe
familial qui l’entoure. Chez le Sujet dément, on peut observer différents mécanismes
psychiques spécifiques: angoisses de fracture, sentiment d’impuissance etc. Dans le groupe
familial existent beaucoup de peurs entraînant souvent des situations de non-dit, de
culpabilité etc.
Un accompagnement adapté peut permettre une restauration d’une communication et
amener une baisse de l’anxiété, permettant ainsi une meilleure utilisation des capacités
cognitives et une diminution de la souffrance psychique.

-entrée en institution : échec pour la famille avec impression d’avoir abandonnée la personne aimée, sentiment de culpabilité. Souvent besoin d’un suivi psychologique, la famille ne sait plus gérer la situation qui la dépasse.
-la personne malade ne peut plus manifester son affection
-prise en charge de la personne pour les gestes de la vie quotidienne difficile à domicile, poids pour la famille
-risque d’accidents domestiques accrus : mise en place d’éléments de securite, privilegier plaques électriques au gaz, médicaments sous clef ainsi que les produits dangereux)
-risque de rejet par la famille par incompréhension.


8. Développer le rôle aide –soignant dans la réponse aux besoins de la personne démente et de sa famille : soins ( errance, risque de fugue…), relation et accompagnements, gestion de l’agressivité, violence… faire face aux comportements surprenants, activité spécifique, orientation vers des services adaptés.

1. Aide à domicile
 
    Il faut essayer de les aider en trouvant un circuit qui leur donne une évolution pas trop rapide de la maladie. Il faut s'attacher à soigner les maladies somatiques associées. Il est important de soigner la composante dépressive.
 
    Il va falloir pour l'entourage avoir une meilleure et plus grande tolérance aux troubles du comportement ; apprendre à résoudre ses problèmes de violence et d'agressivité.
 
    Il faut organiser les moments de toilette, très difficile pour le malade et tout faire pour qu'il garde leurs repères temporo-spaciaux. Tout d'abord, lui faire repérer les toilettes, faire en sorte que la cuisine puisse fermer à clés quand il n'y a personne. Il faut également changer les plaques de gaz pour des plaques électriques avec coupure automatique. Protéger la salle de bain est aussi essentiel. Le patient dément a souvent du mal à accepter l'eau, mais peuvent ouvrir les robinets ou encore faire une lessive de tout ce qu'il trouve.
 
    Malgré cela, il faut permettre à la personne démente la déambulation, en fermant à clés les portes extérieures.
 
    Il faut également s'efforcer de garder le contact avec l'environnement social. On voit malheureusement partir les amis les uns après les autres.
 
Pour les familles:
 
Le rôle du soignant à domicile : 40% pour le malade et 60% pour la famille. Il ne faut pas la laisser découvrir la maladie au fur et à mesure des crises. Il faut la prévenir du risque de fugue, des troubles comportementaux, des difficultés qui surviennent tout au long de la maladie.
 
Il faut inciter les familles à se rendre dans des associations qui regroupent des familles de malades. Chaque département à une unité de France Alzheimer. Il ne faut jamais se laisser dépasser par la maladie. On ne peut constamment rester avec un malade. Il faut rechercher un établissement où l'on peut le confier lorsque le maintien à domicile n'est plus possible.
 
Il faut également dire que la prise en charge va inéluctablement vers la dégradation. Il ne faut à aucun moment se mettre en tête que le patient va faire des progrès. Il faut simplement tenter de maintenir toutes ses potentialités. Le malade est le contraire d'un enfant. C'est le contraire d'un apprentissage puisqu'il perd progressivement ses facultés.
 
On ne doit jamais mettre une personne démente dans une situation d'échec. Cela entraîne des troubles du comportement. Il faut apprendre à entrer dans le monde du malade. Essayer de les aider à combler certaines déficiences qui arrivent dans cette maladie. Essayer à tout moment de trouver quelque chose qui lui apportera du bien être. Tout passe par l'affectif. Il faut oublier toutes les règles qui s'imposent à nous, avec la notion de bien et de mal. Apprendre à raisonner autrement, le laisser vivre sa maladie et lui donner du plaisir et du bien être.
 
2. Prise en charge en institution
 
    L'objectif est là aussi de sauvegarder ce qui reste d'autonomie. L'avantage ici est d'être toute une équipe qui participe à la sauvegarde des potentialités.
 
    La prise en charge doit être individuelle :
 
On va favoriser l'exercice physique. Laisser la libre déambulation même si cela peut être considéré comme gênant par le personnel. Il faut éviter les enfermements ou immobilisation abusive. L'exercice physique évite également l'apparition d'escarres, de phlébites, de thrombo-embolies. L'activité physique permet aussi au malade de bien dormir la nuit.
On va diminuer ou éviter le retour à des chimiothérapies qui engendrent l'alitement du malade dément.
On traite également les handicaps sensoriels associés, en particulier la vue et l'ouie. Le défi c'est la communication.
On traite les troubles du comportement. Il faut avoir recours au soutien des soignants et des familles ; il faut faire attention sur ce qui peut le mettre en opposition.
Les patients déments appréhendent leur toilette. Ils peuvent avoir parfois l'impression qu'on leur arrache la peau en enlevant leur vêtements ; Il n'y a parfois pas de différence entre leur peau et le vêtement. Il faut donc proscrire les vêtements serrés.
Le repas est également en général difficile. Fourchette en main, le patient ne sait plus ce que c'est que cette fourchette. Il peut alors manger avec ses mains.
 
 
Communication non verbale
 
    Tout ce qui va nous permettre de communiquer autrement que dans la parole est très important chez les déments. Le sourire, le regard, le toucher, le goût, l'odorat, la présence silencieuse, les gestes et les mouvements sont très importants.
 
    Le sourire est très important. C'est l'avant dernier moyen de communication qui va disparaître. On dire la même chose pour le regard avec le mimétisme soignant soigné. Lorsque l'on communique, il faut être à la même hauteur en face de la personne.
 
    Pour le ton et le volume de la voix, le débit de parole doit être relativement lent et ton très calme. Il faut laisser le temps de répondre et leur laisser de larges pauses. Il faut un discours très simplifié. Ils n'en comprennent pas d'autres. Le toucher est également très important.


9. CITER LES SERVICES SPECIFIQUES A LA PRISE EN CHARGE DE CES MALADES

-centre d’accueil de jour : activités, communication, créativité
-hôpital de jour dans une structure médicalisée : actes visant au maintient de l’autonomie physique et psychique
-proposer placement en institution : prise en charge globale