devenirsoignant

Et un petit travail autonomne sur la démence...


1.    La définition démence
 La démence est un afflaiblissement psychique profond, en général lent et progressif, frappant surtout les facultés intellectuelles. Le malade perd progressivement la mémoire, le raisonnement, le sens critique.

2.    Citer les différentes étiologies possibles

Le diagnostic étiologique des démences relève du médecin spécialiste. Il y a plus d'une
cinquantaine de causes susceptibles d'être impliquées dans une démence. Chez les sujets
de plus de 65 ans, la maladie d'Alzheimer est de loin la cause la plus fréquente.
_Les éléments cliniques d'orientation du diagnostic étiologique
_ Les données de l’examen neurologique, en particulier des fonctions motrices :
- altérées précocement dans les démences vasculaires, l’hydrocéphalie chronique, les
maladies dégénératives des noyaux gris centraux compliquées de démence.
- longtemps normales dans : la maladie d’Alzheimer
_ Le profil de l’atteinte cognitive et comportementale (précisé au besoin par une évaluation
neuropsychologique) : par exemple
- atteinte limitée à la mémoire : maladie d’Alzheimer débutante
- atteinte cognitive diffuse : maladie d’Alzheimer évoluée
- atteinte comportementale plus que cognitive avec respect relatif des fonctions visuospatiales
: démence fronto-temporale
_ Les antécédents :
- lourd contexte vasculaire : démence vasculaire
- antécédents familiaux de démence : pathologie dégénérative


3.    Citer les signes communs à toute les démences

Question    Score
Quel âge avez-vous ?     
Quelle heure est-il ?     
Donnez une adresse au patient, et demandez-lui de la répéter à la fin du test     
En quelle année sommes-nous ?     
Dans quel hôpital sommes-nous ?
Ou : Quel est le numéro de la résidence où vous êtes ?     
Le patient peut-il reconnaître deux personnes (le médecin, l'infirmière ou l'infirmier, une aide-soignante, etc.)     
Quelle est votre date de naissance ?     
En quelle année la Première Guerre mondiale a-t-elle éclaté ?
(adapter à un événement à l'échelle mondiale survenu durant l'enfance du patient)     
Quel est le nom du président actuel (du chef d'état, du monarque, etc.) ?     
Comptez à rebours de 20 à 1 ?   

- Des « troubles de la mémoire
Difficultés d’orientation dans un lieu peu familier
Des difficultés nouvelles dans la réalisation des activités quotidiennes ou
professionnelles
Difficultés pour réaliser des tâches usuelles (habillage, bricolage,
cuisine…)
Incapacité à s’adapter à une situation nouvelle, à utiliser un appareil
acquis récemment
Tendance à se négliger, à délaisser l’entretien de son intérieur
- Des troubles du langage
- Des modifications de l’humeur
Irascibilité, voire agressivité, labilité émotionnelle, tristesse ou
euphorie
- Des modifications du caractère
Apathie, perte d’initiatives, tristesse, désintérêt, indifférence affective,
négligence voire incurie
- Des comportements inhabituels ou incongrus
Apparition d’une familiarité excessive, d’une désinhibition sociale,
voire de comportements délictueux
Modification des habitudes alimentaires (boulimie, voracité…)
- Des épisodes confusionnels
Survenue en particulier au décours d’événements stressants ou
simplement inhabituels (décès d’un proche, voyage, déménagement,
intervention chirurgicale…)
Hallucinations visuelles, auditives, idées délirantes (préjudice,
persécution…)
- Existe-t-il d’autres plaintes attirant l’attention sur le système nerveux central ou le
système nerveux périphérique ? Notamment : des troubles de la marche, un
ralentissement moteur, des troubles de la parole, des céphalées…


4.    Distinguer confusion et démence. Citer les éléments cliniques permettant de différencier ces deux pathologies.

Le syndrome confusionnel est un état aigu, le plus souvent transitoire et réversible, caractérisé par une
altération globale de l’activité psychique, et secondaire à une cause organique ou psychologique. Il est
fréquent chez le sujet âgé, peut révéler un grand nombre de pathologies non neurologiques et constitue
une urgence diagnostique et thérapeutique. Il peut cependant survenir dans l’évolution d’un syndrome
démentiel, ce qui rend quelquefois le diagnostic différentiel entre confusion et démence difficile, et
justifie un suivi à distance après la prise en charge de la confusion.


début soudain, installation en quelques heures ou quelques jours
- altération de la vigilance variable au cours de la journée
- altération de l'attention et de la concentration
- désorientation temporo-spatiale
- altération des perceptions sensorielles se manifestant par des illusions ou des hallucinations visuelles
ou auditives qui retentissent sur le comportement du patient (état confuso-onirique), avec possibilités
de réactions de panique (fugue, agression…)
- langage incohérent, logorrhéique
- humeur marquée par un état de perplexité anxieuse et de méfiance
- agitation psycho-motrice fluctuante, prédominant souvent la nuit
- ralentissement idéatoire majeur
- quelquefois : troubles végétatifs (tachycardie, sueurs profuses, fièvre…)


5.    Défnir la démence de type Alzheimer

"Syndrome démentiel de type dégénératif présénile dont l'évolution comporte essentiellement trois phases, quoiqu'il existe une grande variabilité individuelle: 1) oublis, changements de personnalité, difficulté à solutionner les problèmes, troubles visuo-spatiaux et manque du mot: les déficits sont objectivités par des épreuves formelles, << phase d'oubli >> 2) augmentation de la symptomatologie à laquelle s'ajoutent la désorientation, les difficultés de concentration et de mémoire récente, la triade aphasie apraxie agnosie et des réflexes primitifs, << phase de confusion >>; 3) perte d'autonomie personnelle, incontinence, pertes des habiletés psychomotrices, besoin d'assistance et de surveillance, troubles extra pyramidaux et réflexes anormaux,stupeur,coma,décès,<< phase de démence >>."


6.    EXPLIQUER SUCCINCTEMENT L’EVOLUTION CLINIQUE DES DEMENCES

Se caractérise par un début insidieux et une évolution progressive.
-PHASE DE DEBUT : difficultés peu importantes, d’intensité variable, sont  rapportées à l’âge, à un stress particulier ou à une fatigue passagère.
Difficultés les plus fréquentes :
- troubles de mémoire des faits récents
-difficultés voir incapacité pour de nouveaux apprentissages
-difficultés pour les gestes usuels
-difficultés à assumer de nouvelles situations
Personne consciente de son état et qui a tendance à le cacher à ses proches, entraine un syndrome dépressif.
-PHASE D’ETAT : au bout de plusieurs mois apparaissent les signes permettant  le diagnostic de la démence :
-troubles de la mémoire : effacement des souvenirs dans l’ordre inverse de l’ordre chronologique
-trouble du jugement et du raisonnement : comportement de plus en plus perturbé avec  agressivité et agitation.
-trouble du système neurologique : aphasie, apraxie, agnosie
-activité motrice : déambulation incessante, démarche hésitante, trouble de la coordination
-PHASE TERMINALE : dépendance totale communication impossible, grabatisation qui devient source de complications, qui abouti a la mort.
EVOLUTION DE LA DEMENCE SUR UNE DUREE DE 8 A 9 ANS DE FACON NON UNIFORME.


7. Repérer et analyser l’impact de cette pathologie sur la dynamique familiale.

La maladie d'Alzheimer touche non seulement le patient, mais aussi son entourage familial.
La souffrance psychologique et physique est importante .
 À domicile, la famille a besoin de conseils et de soutien pour pouvoir garder son proche ou prendre une décision de placement dans de bonnes conditions.
En établissement, il est indispensable d’associer la famille à la prise en charge du patient pour qu'elle garde un lien privilégié avec lui.

La démence est une maladie qui touche un individu en même temps que le groupe
familial qui l’entoure. Chez le Sujet dément, on peut observer différents mécanismes
psychiques spécifiques: angoisses de fracture, sentiment d’impuissance etc. Dans le groupe
familial existent beaucoup de peurs entraînant souvent des situations de non-dit, de
culpabilité etc.
Un accompagnement adapté peut permettre une restauration d’une communication et
amener une baisse de l’anxiété, permettant ainsi une meilleure utilisation des capacités
cognitives et une diminution de la souffrance psychique.

-entrée en institution : échec pour la famille avec impression d’avoir abandonnée la personne aimée, sentiment de culpabilité. Souvent besoin d’un suivi psychologique, la famille ne sait plus gérer la situation qui la dépasse.
-la personne malade ne peut plus manifester son affection
-prise en charge de la personne pour les gestes de la vie quotidienne difficile à domicile, poids pour la famille
-risque d’accidents domestiques accrus : mise en place d’éléments de securite, privilegier plaques électriques au gaz, médicaments sous clef ainsi que les produits dangereux)
-risque de rejet par la famille par incompréhension.


8. Développer le rôle aide –soignant dans la réponse aux besoins de la personne démente et de sa famille : soins ( errance, risque de fugue…), relation et accompagnements, gestion de l’agressivité, violence… faire face aux comportements surprenants, activité spécifique, orientation vers des services adaptés.

1. Aide à domicile
 
    Il faut essayer de les aider en trouvant un circuit qui leur donne une évolution pas trop rapide de la maladie. Il faut s'attacher à soigner les maladies somatiques associées. Il est important de soigner la composante dépressive.
 
    Il va falloir pour l'entourage avoir une meilleure et plus grande tolérance aux troubles du comportement ; apprendre à résoudre ses problèmes de violence et d'agressivité.
 
    Il faut organiser les moments de toilette, très difficile pour le malade et tout faire pour qu'il garde leurs repères temporo-spaciaux. Tout d'abord, lui faire repérer les toilettes, faire en sorte que la cuisine puisse fermer à clés quand il n'y a personne. Il faut également changer les plaques de gaz pour des plaques électriques avec coupure automatique. Protéger la salle de bain est aussi essentiel. Le patient dément a souvent du mal à accepter l'eau, mais peuvent ouvrir les robinets ou encore faire une lessive de tout ce qu'il trouve.
 
    Malgré cela, il faut permettre à la personne démente la déambulation, en fermant à clés les portes extérieures.
 
    Il faut également s'efforcer de garder le contact avec l'environnement social. On voit malheureusement partir les amis les uns après les autres.
 
Pour les familles:
 
Le rôle du soignant à domicile : 40% pour le malade et 60% pour la famille. Il ne faut pas la laisser découvrir la maladie au fur et à mesure des crises. Il faut la prévenir du risque de fugue, des troubles comportementaux, des difficultés qui surviennent tout au long de la maladie.
 
Il faut inciter les familles à se rendre dans des associations qui regroupent des familles de malades. Chaque département à une unité de France Alzheimer. Il ne faut jamais se laisser dépasser par la maladie. On ne peut constamment rester avec un malade. Il faut rechercher un établissement où l'on peut le confier lorsque le maintien à domicile n'est plus possible.
 
Il faut également dire que la prise en charge va inéluctablement vers la dégradation. Il ne faut à aucun moment se mettre en tête que le patient va faire des progrès. Il faut simplement tenter de maintenir toutes ses potentialités. Le malade est le contraire d'un enfant. C'est le contraire d'un apprentissage puisqu'il perd progressivement ses facultés.
 
On ne doit jamais mettre une personne démente dans une situation d'échec. Cela entraîne des troubles du comportement. Il faut apprendre à entrer dans le monde du malade. Essayer de les aider à combler certaines déficiences qui arrivent dans cette maladie. Essayer à tout moment de trouver quelque chose qui lui apportera du bien être. Tout passe par l'affectif. Il faut oublier toutes les règles qui s'imposent à nous, avec la notion de bien et de mal. Apprendre à raisonner autrement, le laisser vivre sa maladie et lui donner du plaisir et du bien être.
 
2. Prise en charge en institution
 
    L'objectif est là aussi de sauvegarder ce qui reste d'autonomie. L'avantage ici est d'être toute une équipe qui participe à la sauvegarde des potentialités.
 
    La prise en charge doit être individuelle :
 
On va favoriser l'exercice physique. Laisser la libre déambulation même si cela peut être considéré comme gênant par le personnel. Il faut éviter les enfermements ou immobilisation abusive. L'exercice physique évite également l'apparition d'escarres, de phlébites, de thrombo-embolies. L'activité physique permet aussi au malade de bien dormir la nuit.
On va diminuer ou éviter le retour à des chimiothérapies qui engendrent l'alitement du malade dément.
On traite également les handicaps sensoriels associés, en particulier la vue et l'ouie. Le défi c'est la communication.
On traite les troubles du comportement. Il faut avoir recours au soutien des soignants et des familles ; il faut faire attention sur ce qui peut le mettre en opposition.
Les patients déments appréhendent leur toilette. Ils peuvent avoir parfois l'impression qu'on leur arrache la peau en enlevant leur vêtements ; Il n'y a parfois pas de différence entre leur peau et le vêtement. Il faut donc proscrire les vêtements serrés.
Le repas est également en général difficile. Fourchette en main, le patient ne sait plus ce que c'est que cette fourchette. Il peut alors manger avec ses mains.
 
 
Communication non verbale
 
    Tout ce qui va nous permettre de communiquer autrement que dans la parole est très important chez les déments. Le sourire, le regard, le toucher, le goût, l'odorat, la présence silencieuse, les gestes et les mouvements sont très importants.
 
    Le sourire est très important. C'est l'avant dernier moyen de communication qui va disparaître. On dire la même chose pour le regard avec le mimétisme soignant soigné. Lorsque l'on communique, il faut être à la même hauteur en face de la personne.
 
    Pour le ton et le volume de la voix, le débit de parole doit être relativement lent et ton très calme. Il faut laisser le temps de répondre et leur laisser de larges pauses. Il faut un discours très simplifié. Ils n'en comprennent pas d'autres. Le toucher est également très important.


9. CITER LES SERVICES SPECIFIQUES A LA PRISE EN CHARGE DE CES MALADES

-centre d’accueil de jour : activités, communication, créativité
-hôpital de jour dans une structure médicalisée : actes visant au maintient de l’autonomie physique et psychique
-proposer placement en institution : prise en charge globale

Personnes âgées et besoin de
MAINTENIR sa TEMPÉRATURE

 

  I - Savoir résumer ce besoin

 

• La thermorégulation est l'ensemble des mécanismes de production et de déperdition de chaleur qui permet le maintien de la température centrale de l'organisme.

o Chez l'être humain, c'est un centre thermorégulateur (qui se comporte comme un thermostat) situé dans le cerveau qui permet de conserver cet équilibre, c'est-à-dire de maintenir à un niveau approximativement égal la production et la perte de chaleur. Le thermostat règle la température corporelle interne à quelques dixièmes de degré près par rapport à sa valeur normale (37°C).

 Cette régulation se fait de façon continue et s'avère très efficace : le corps nu peut être exposé pendant plusieurs heures, en atmosphère sèche, à des températures comprises entre 10° et 76° sans que la température corporelle interne subisse des variations supérieures à 1°. Le thermostat reçoit ses informations de récepteurs cutanés qui réagissent au froid et à la chaleur. Ces réactions sont réglées par la circulation sanguine au niveau de la peau et par les mécanismes hormonaux du cerveau.

o La thermorégulation comporte donc deux aspects, soit la thermogénèse (ensemble des mécanismes permettant la production de chaleur) et la thermolyse (mécanisme permettant d'éliminer la chaleur).

 Chez l'être humain, la production de chaleur (thermogénèse) est le résultat des réactions cellulaires amenant une élévation du métabolisme.

 Elle est reliée à d'autres facteurs comme l'activité et les contractions musculaires, les frissons), l'apport alimentaire et les sécrétions hormonales.

 Les pertes de chaleur (thermolyse) dans l'organisme se font surtout au niveau de la peau (sudation) et des autres voies d'élimination (poumons, reins etc.). Divers processus physiques permettent la thermolyse comme la radiation, la conduction et l'évaporation.

 Par la radiation, le corps humain perd de la chaleur sous forme d'ondes calorifiques (électromagnétiques) mais en reçoit aussi de l'environnement ; en général l'organisme perd plus de chaleur qu'il n'en reçoit.

 Par la conduction, le corps perd de la chaleur par contact direct avec des objets en contact avec l'air (ex.: courants d'air). La conduction par les objets (contacts) fait perdre 3 % de la chaleur évacuée.
 On appelle le phénomène de la conduction par l'air «convection». Quinze pour cent de la chaleur évacuée l'est par convection, et plus l'air ambiant est froid plus cette perte est importante.

 Par l'évaporation, le corps élimine de la chaleur en même temps que des déchets par la transpiration et la respiration.

 Vingt deux pour cent de la chaleur corporelle est évacuée par évaporation cutanée (perspiration insensible et sudation. Dans des conditions extrêmes, on peut éliminer jusqu'à 4 litres d'eau par heure.
 Adapté de : Personnes âgées, Berger L, Mailloux-Poirier D., Maloine, Paris,1989

 

  II - Savoir reconnaître le processus de vieillissement physiologique et ses  conséquences

• A- Le vieillissement physiologique

o - Processus du vieillissement physiologique

 En général les personnes âgées sont capables de maintenir leur température corporelle dans les limites normales. Cependant, leur équilibre est beaucoup plus fragile et leur capacité d'adaptation est beaucoup moins grande. Bien que la température centrale demeure constante, l'efficacité des mécanismes de thermorégulation diminue avec l'âge. La diminution du métabolisme et la réduction de la production de chaleur entraîne un abaissement de la température du corps.

 Alors que la température normale chez un adulte en bonne la température normale chez un adulte en bonne santé est d'environ 37°C, celle d'une personne âgée peut être à 36,6° et même 36°. Cette baisse de température semble toutefois normale puisque la vieillesse s'accompagne d'une diminution ou d'un ralentissement de tous les systèmes physiologiques.

o - Effets du vieillissement physiologique

 L'adaptation thermique se réalise avec beaucoup plus de difficulté chez les personnes âgées : les agressions thermiques (chaudes et froides) sont mal contrôlées, la production de chaleur est insuffisante, et le frisson thermique peu efficace.

 Les réactions de fièvre se manifestent à un niveau moins élevé que chez l'adulte, ce qui signifie qu'une température de 37°5 peut être un indice de fièvre et/ou d'infection.

 Étant donné cette susceptibilité particulière, différents facteurs comme le vent, la température ambiante élevée ou le froid intense qui souvent passent inaperçus pour l'adulte peuvent troubler considérablement le vieillard et avoir pour lui des conséquences graves.

• B - Facteurs qui influencent la satisfaction de ce besoin

Tous les besoins fondamentaux, comportent une dimension biophysiologique, psychologique, sociologique, culturelle et/ou spirituelle et sont influencés par un certain nombre de facteurs.

o 1. Dimension biophysiologique

 - Intégrité du système régulateur central

 La production de chaleur et le métabolisme diminuent chez les personnes âgées tout comme les mécanismes de contrôle autonome de la température. La diminution de l'activité chez la plupart des personnes âgées les prive d'une source importante d'augmentation de la température corporelle.

 - Intégrité du système périphérique

 L'isolant constitué par la couche de graisse sous-cutanée diminue chez les personnes âgées tout comme les mécanismes de vasoconstriction et de vasodilatation des capillaires de la peau. La transpiration est moins abondante.

 - La température centrale semble plus basse chez les personnes âgées que chez les adultes en général. Les besoins des personnes âgées sont augmentés lorsqu'il y a inflammations ou infections mais la température corporelle en réponse à ces agressions s'élève moins chez la personne âgée que chez l'adulte.

o 2. Dimension psychologique
 Les personnes âgées subissent de nombreuses émotions et leur niveau de stress est parfois très élevé ce qui élève la température corporelle.

o 3 - Dimension sociologique
 - Les variations climatiques extrêmes comme les périodes de froid intense et de chaleur et d'humidité élevée sont pénibles pour les personnes âgées car leur mécanisme de tolérance aux écarts de température est moins efficace.

 - Le confort de l'habitation laisse souvent à désirer chez les personnes âgées à cause d'un manque de connaissances et/ou l'absence de moyens financiers pour chauffer et ventiler adéquatement le logement.

 - Les activités et les loisirs extérieurs sont bénéfiques pour le maintien de la température corporelle.

o 4. Dimension culturelle et/ou spirituelle

 Moyens de combattre le froid et la chaleur propres à une culture : chez les personnes âgées des éléments comme la peur du feu, le port de vêtements sombres quelle que soit la saison et d'autres aspects culturels reliés à l'habillement peuvent avoir des effets déterminants sur le maintien de la température corporelle.

 

• C - Interaction entre ce besoin et les autres besoins fondamentaux

o Respirer
 Ralentissement du rythme respiratoire relié à l'hypothermie

o Boire et manger
 Déficit du volume liquidien dû à une perte d'eau consécutive à l'hyperthermie

o Éliminer
 Altération du mode d'élimination urinaire reliée à l'état fébrile

o Se mouvoir et maintenir une bonne posture
 Mobilité diminuée par faiblesse consécutive à l'hyperthermie

o Dormir et se reposer
 Altération du sommeil par température ambiante trop chaude ou trop froide

o Se vêtir et se dévêtir
 Non-utilisation de vêtements suffisamment chauds pour éviter la déperdition de chaleur

o Être propre, soigné et protéger ses téguments
 Altération de la peau reliée à l'utilisation de bouillotte.

o Éviter les dangers
 Accident corporel par température ambiante trop basse (moins de 18 °)

o Communiquer
 Apathie consécutive à l'hypothermie

o Agir selon ses croyances et ses valeurs
 Détresse spirituelle liée à un conflit de valeurs découlant de modifications importantes à réaliser pour maintenir la température du milieu ambiant à un niveau constant

o S'occuper en vue de se réaliser
 Intolérance à l'activité reliée à la fatigue extrême associée à la baisse de la température corporelle

o Se récréer
 Déficit des activités de loisir relié à la léthargie consécutive à l'hypothermie

o Apprendre
 Ignorance des moyens de prévention pour lutter contre la chaleur ou le froid.

  III - Savoir-être face à la dépendance pour ce besoin afin de tendre vers  l'autonomie

• A - Savoir-prévenir la survenue d'une dépendance : savoir observer, savoir organiser (Prév

ention niveau primaire : prévention de la maladie, promotion et maintien de la santé)
Se rappeler que les personnes âgées sont particulièrement vulnérables aux modifications de la température ambiante.

o - Veiller qu'il n'y ait ni baisses ni hausses abruptes de la température et enseigner aux personnes âgées à maintenir la température ambiante de leur logement à un niveau approprié.

o - S'assurer que les personnes âgées ont et portent les vêtements appropriés pour maintenir leur température corporelle et mettre à leur disposition des couvertures supplémentaires.

o - Vérifier la température de la pièce et maintenir le taux d'humidité à un niveau adéquat.
a) Prévention de l'hypothermie

o - Enseigner à bien se prémunir contre le froid (isolation du logis, calfeutrage, contrôle de la température ambiante/ etc.). Les orienter vers le CODERPA qui peut les renseigner sur les programmes gouvernementaux d'aide à l'isolation des habitations.

o - Enseigner aux personnes âgées surtout à celles qui vivent seules quelles ressources utiliser pour pouvoir résister aux vagues de chaleur et de froid et la façon de faire face aux situations urgentes.

b) Prévention de l'hyperthermie

 - Renseigner les personnes âgées sur les ressources qui existent dans leur entourage pour pouvoir faire face aux vagues de chaleur. Les encourager à sortir de chez elles et à trouver des endroits où l'air est climatisé (centres commerciaux, bibliothèques, etc.). Suggérer, si elles en ont les moyens, de déménager dans un endroit plus frais, à la campagne par exemple.

 - Comme les personnes âgées transpirent moins, leur rappeler de restreindre le temps passé à l'extérieur quand la température est extrêmement élevée. Les convaincre de ne pas prendre à la légère toute hausse de température et de prendre les moyens pour se protéger avant qu'il ne soit trop tard .

• B - Savoir-ajuster l'aide en fonction des troubles : savoir percevoir, savoir faire (Prévention niveau secondaire : ralentir la progression de la maladie)

 
o En cas d'hypothermie : élévation de la température ambiante, ajout de couvertures supplémentaires ou autres.
o Dans les cas d'hyperthermie : aération de la chambre, frictions alcoolisées, utilisation de matelas réfrigérants et de bains froids.

 La prise de la température corporelle est rendue plus facile par l'utilisation des thermomètres électroniques, la personne âgée éprouvant de la difficulté à lire les chiffres sur un thermomètre à mercure.

• C - Savoir diminuer les conséquences de l'état de dépendance : savoir intégrer, savoir communiquer (Prévention niveau tertiaire : diminuer les répercussions de la maladie)

o Prévention de l'hypothermie

 a) Premier objectif : reconnaissance des facteurs de risque
- Les personnes âgées se plaignent rarement d'avoir froid même quand elles souffrent d'hypothermie : toucher fréquemment la peau des personnes pour évaluer leur température interne.
Reconnaître les premiers symptômes d'hypothermie (peau froide au toucher, absence de frissons, respiration ralentie, faiblesse et engourdissements) surtout chez les personnes âgées maigres, qui vivent seules et présentent plusieurs facteurs de risque.

 b) Deuxième objectif : actions visant à maintenir la T ° corporelle constante.

- S'assurer que les personnes ont les mains et les pieds au chaud et leur trouver des couvertures supplémentaires si nécessaire.

 Avoir les mains chaudes lorsqu'on les palpe, les habille ou les lave afin qu'elles n'aient pas à subir de variations importantes de température.

 - Veiller à maintenir la température de la chambre des personnes inactives entre 20°C et 21°C. Leur faire porter des vêtements plus chauds durant le jour.
- Convaincre les personnes âgées de s'habiller chaudement car le port de vêtements en couches superposées assure une meilleure isolation thermique.
- Suggérer de porter un bonnet de nuit, des bas puisque l'organisme perd beaucoup de chaleur par la tête et par les pieds. Si le logement est mal chauffé conseiller de porter un chapeau ou un bonnet durant le jour.
- Encourager les personnes à demeurer actives physiquement et à faire de l'exercice puisque cela permet de hausser la température corporelle.
- Déconseiller la consommation d'alcool pour se réchauffer.

 Même si l'alcool donne un impression de chaleur, il abaisse la température corporelle par vasodilatation gastrique et périphérique.
- Conseiller au menu des aliments riches en lipides et en sucres. Conseiller de boire des liquides chauds et de consommer les aliments lorsqu'ils sont chauds.

o Prévention de l'hyperthermie

 a) Premier objectif reconnaissance des facteurs de risque
- Surveiller les personnes à risque et porter davantage d'attention à ceux qui dans des situations de chaleur extrême ne manifestent aucun signe de sudation. L'arrêt de la sudation est le premier indice du coup de chaleur.

- Pendant les vagues de chaleur, porter une attention particulière aux obèses et à ceux qui souffrent de maladies cardio-vasculaires car ils sont plus vulnérables à l'hyperthermie.

 b) Deuxième objectif : actions visant à maintenir la température corporelle constante
- Pendant les périodes de grande chaleur, inciter les personnes âgées à faire le moins d'efforts physiques possibles et leur suggérer de se reposer plus souvent. L'activité physique élève la production de chaleur.

- Puisque le mécanisme de sudation fonctionne moins bien chez les personnes âgées, il vaut mieux leur suggérer de porter par temps chaud des vêtements blancs ou de couleur claire, confectionnés dans des tissus légers, et préférablement en coton, car c'est une fibre qui permet à la peau de respirer.

- Faire suivre à ces personnes âgées un régime alimentaire riche en hydrates de carbone et faible en protéines. Réduire au maximum les aliments qui fournissent trop de calories (graisse). Encourager à boire plus de liquides froids et à consommer plus d'aliments froids. Augmenter l'apport en sel.

- L'utilisation d'appareils de climatisation et de ventilation est une des mesures les plus efficaces pour abaisser la température ambiante. S'assurer que la température ne soit pas trop basse (pas moins de 18°).

 

  Conclusion
Les personnes âgées sont très vulnérables au stress thermique et tolèrent plus difficilement les températures extrêmes. Plusieurs facteurs tant sur le plan physiologique que socio-économique sont responsables de cette situation et viennent compromettre la satisfaction du besoin de maintenir leur température corporelle dans les limites normales.

 

Et un devoir autonome sur les accidents vasculaire cérébraux ou AVC :

 

 

L’AVC ischémique
Environ 80 % des AVC sont ischémiques, ce qui signifie qu’ils surviennent à la suite de l’interruption de la circulation sanguine dans le cerveau par un caillot. L’accumulation de plaque (dépôts adipeux, calcium et tissus cicatriciels) est responsable de la plupart des AVC ischémiques, en rétrécissant les artères qui alimentent le cerveau en sang et en gênant, ou même en obstruant, la circulation sanguine.

Les AVC hémorragiques
Environ 20 % des AVC sont hémorragiques, ce qui signifie qu’ils sont causés par un saignement incontrôlé à l’intérieur du cerveau. Ce saignement interrompt la circulation sanguine normale au cerveau et « inonde » de sang le cerveau, ce qui tue les cellules cérébrales.

AVC: ETIOLOGIES ET FACTEURS DE RISQUE:
 Causes des obstructions (AVC ischémiques)

 - l'athérosclérose: lésion de la paroi des artères, elle provoque une diminution du diamètre interne du vaisseau voire son obstruction totale. Des fragments peuvent se détacher de cette plaque d'athérome devenant ainsi de petits embols (corps étrangers circulant dans les vaisseaux) susceptibles de boucher des petits vaisseaux en aval;

- la thrombose par embolie résulte de la formation de petits caillots dans les cavités cardiaques constitués à la faveur d'un trouble du rythme cardiaque (arythmie cardiaque).

 Des facteurs de risques d'obstruction des vaisseaux peuvent être retenus:
- risques majeurs: hypertension artérielle, cardiopathie, diabète, âge avancé, antécédents personnels ou familiaux d'accidents vasculaires cérébraux;
• risques moindres: dyslipidémie (taux de cholestérol notamment), tabac, contraception orale, obésité, alcoolisme.
Causes d'hémorragie cérébrale (AVC hémorragiques)

 Elle peut être provoquée par une brutale élévation de la tension artérielle, par un traumatisme, ou favorisée par une malformation artérielle (angiome, anévrisme) qui se rompt.

 

Hémiplégie : Paralysie totale d'un côté du corps opposé à la lésion cérébrale (pyramidale) pouvant atteindre la face, le membre supérieur et le membre inférieur de façon inégale.
L'hémiplégie est un défaut de commande volontaire complète ou partielle affectant une moitié du corps à la suite d'une lésion des centres moteurs ou du faisceau pyramidal et dont les causes sont diverses (vasculaires, tumorales, infectieuses...). Les troubles de la commande volontaire touchent le membre supérieur, le membre inférieur et le tronc, du côté controlatéral à l'atteinte cérébrale ; la moitié de la face du côté homolatéral à l'atteinte.

 

Ils sont associés à :
• Des troubles du tonus, les dystonies ;
• Des syncinésies ;
• Des troubles sensitifs et sensoriels ;
• Des troubles des fonctions supérieures : héminégligence, anosognosie... ;
• Des troubles sphinctériens ;
• Des troubles végétatifs.
Coma Altération  totale ou partielle de la conscience.

Selon la gravité de cette altération, on distingue plusieurs stades de coma.
Il est possible d'entrer dans le coma à n'importe lequel de ces stades.

 

Le stade I (coma vigil) : réactions d'éveil du patient aux stimulations douloureuses (mouvements, ouverture des yeux, grognements)

Le stade II : le patient n'a plus de réactions d'éveil mais conserve des réactions motrices (par exemple, il retire sa main si on le pince).

Le stade III (ou coma carus ou coma aréactif) : abolition totale des réflexes. Au cours de ce coma qui s'accompagne de troubles respiratoires et circulatoires accentués, le patient ne réagit pas aux stimuli extérieurs. On voit apparaître des troubles respiratoires et oculaires (mouvements désordonnés des yeux).

Le stade IV (ou coma dépassé de Mollaret et Goulon, appelé également mort cérébrale et plus récemment mort encéphalique) : Il s'agit d'un coma au cours duquel le patient présente une absence totale de la vie de relation, c'est-à-dire de la conscience, de la possibilité de se mouvoir, des réponses sensitives aux stimulations extérieures.

D'autre part, ses réflexes sont abolis. Au cours de la mort cérébrale, on constate l'absence totale des mouvements de l'appareil respiratoire nécessitant de ce fait une prise en charge par assistance respiratoire extérieure.

Les pupilles sont dilatées des deux cotés, parfois complètement.

Le réflexe pupillaire est également absent et il n'existe aucune réaction à des stimulations douloureuses extérieures. L'utilisation de perfusion contenant des médicaments vasopresseurs (permettant de maintenir une certaine pression et tension des vaisseaux) est nécessaire pour assurer la survie du patient. Ce type de coma est quelquefois transitoire mais peut persister pendant une très longue période (mois, année). Il fait souvent suite à un traumatisme crânien.

 

Le coma est secondaire à des lésions de la structure des circuits nerveux ou des réactions biochimiques normales à l'origine de leur bon fonctionnement .
À l'état normal, les messages provenant de l'extérieur sont tout d'abord filtrés par la formation réticulée. Il s'agit de la région se trouvant dans le tronc cérébral (en avant du cervelet, juste en dessous du cerveau, entre celui-ci et la moelle épinière), constituée d'un ensemble de cellules nerveuses disposées en réseau dense tout le long du tronc cérébral, allant de la partie basse du bulbe rachidien jusqu'à l'hypothalamus latéral et postérieur. Ce message arrive ensuite au cortex (couche de cellules situées à l'extérieur du cerveau et constituée par les corps de neurones) où il est analysé, organisé puis transmis à des structures situées en dessous du cortex : le thalamus et les régions sous-corticales entre autres. À ce niveau, le message est élaboré puis transmis sous forme d'une réponse consciente.

Quand l'intégrité anatomique du cerveau n'existe plus, pour diverses raisons, un coma est susceptible de s'installer

 

L'échelle de Glasgow, ou score de Glasgow (Glasgow coma scale, GCS), est un indicateur de l'état de conscience. Dans un contexte d'urgence, elle permet au médecin de choisir une stratégie dans l'optique du maintien des fonctions vitales. Cette échelle fut développée par G. Teasdale et B. Jennet à l'institut de neurologie de Glasgow (Écosse) en 1974 pour les traumatismes crâniens1.
Ce score est étroitement corrélé à la gravité (stratification du risque de complications et évolution spontané) des comas
C'est une échelle allant de 3 (coma profond ou mort) à 15 (personne parfaitement consciente), et qui s'évalue sur trois critères :
• ouverture des yeux ;
• réponse verbale ;
• réponse motrice.
Chaque critère reçoit une note ; le total global est la somme de ces notes, mais les notes individuelles doivent être également considérées. Par exemple, un muet aura toujours une réponse verbale de 1 même s'il est parfaitement conscient, son total maximal sera alors de 11 et non pas de 15. De tels éléments complémentaires sont indispensables pour une évaluation neurologique correcte.

Échelle de Glasgow adulte
Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice
1 - nulle 1 - nulle 1 - nulle
2 - à la douleur 2 - incompréhensible 2 - Extension stéréotypée
(rigidité décérébrée)

3 - au bruit 3 - inappropriée 3 - flexion stéréotypée
(rigidité de décortication)

4 - spontanée2
4 - confuse 4 - évitement
  5 - normale 5 - orientée
    6 - aux ordres3

 

La notion d'inconscience en premiers secours correspond globalement à un total inférieur 8.
Un accident ischémique transitoire (AIT) ou ischémie cérébrale transitoire (ICT) est un déficit neurologique d'apparition soudaine, d'origine vasculaire, régressant spontanément en moins de 1 heure1, sans séquelles et sans anomalies à l'imagerie cérébrale2. C'est un type d'accident vasculaire cérébral, qui fait craindre la survenue ultérieure d'un accident ischémique constitué (ou infarctus cérébral, dont les lésions sont définitives).
Il s'agit d'une urgence diagnostique et thérapeutique; tout patient victime de ce type de symptôme doit consulter immédiatement un médecin ou se rendre au service des urgences le plus proche.

Eléments de prise en charge initiale et de surveillance en hospitalisation
Clinique
Etat de conscience
L’état de vigilance doit être notés le plus tôt possible par le médecin qui prend en charge le patient. L’évolution de la vigilance doit être surveillée à un rythme déterminé par prescription médicale (en fonction de l’état du patient), et transcrite dans le dossier du patient. L’utilisation d’échelles est recommandée. Nous pouvons cité l’échelle d’Orgogozo modifiée :
• vigilance normale/éveil spontané,
• somnolence/obnubilation,
• réaction (éveil) à l’ordre verbal,
• stupeur/réaction à la douleur,
• coma/aucune réaction adaptée.
L’échelle de Glasgow, même si elle est plus adaptée aux comas traumatiques qu’aux AVC, peut aussi être utilisée.

Déficit neurologique
L’état neurologique doit être étroitement surveillé et toute modification doit être transcrite dans le dossier du patient. Plusieurs échelles spécifiques à l’AVC sont utilisées, tel que l’échelle d’Orgogozo, l’échelle canadienne, l’échelle scandinave, l’échelle NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)… Cette dernière est la plus largement utilisée, elle est la référence lorsque la fibrinolyse est envisagée. Cette échelle NIHSS varie entre 0 et 45 et permet une cotation des troubles moteurs, sensitifs, du langage, des paires crânienne et de la conscience. Elle comporte 11 items qui évaluent de façon objective l’état neurologique. Cette échelle standardisée est universellement utilisée, elle est relativement facile et comporte une bonne fiabilité inter observateur.

Le NIHSS initial peut prédire le pronostic. En effet, l’augmentation de 1 point du NIHSS est significativement associée avec la réduction des chances de pouvoir retourner à domicile. Le NIHSS  5 et fortement associé à l’indépendance après un AVC [10].

Etat des pupilles
En cas de troubles de la vigilance, la surveillance de l'état pupillaire s'impose pour déceler à temps l’apparition d’une éventuelle anisochorie. Cette dernière est un signe l’alarme annonçant un engagement imminent et nécessitant des mesures thérapeutiques urgentes le plus souvent chirurgicale (volet de décompression…).

Rythme cardiaque
Un ECG est réalisé dès le début de la prise en charge. Une surveillance continue par cardioscope au cours des 48 premières heures de l’AVC permet de dépister une arythmie paroxystique ou une autre pathologie cardiaque associée. En l'absence de moyens de monitorage cardiaque, l'électrocardiogramme standard garde sa place comme examen systématique en cas d'AVC.

Respiration
La liberté des voies aériennes supérieures doit être assurée. L’encombrement bronchique et les pneumopathies d’inhalation doivent être prévenues. L’oxygénothérapie systématique n’est pas recommandée.

Tension artérielle
Durant les deux premiers jours de l’AVC ischémique, 80 % des patients, présentent une élévation souvent transitoire des chiffres tensionnels [11]. Cette HTA réactionnelle tend à se normaliser spontanément sans recours aux traitements antihypertenseurs [12].
Dans une étude regroupant 17398 patients, Leorardi-Bee et al. [13], ont montré qu’à la phase aiguë  de l’AVC ischémique et hémorragique, des chiffres aussi bien haut que très bas de la pression artérielle systolique (PAS) constituent un facteur indépendant de mauvais pronostic vital et fonctionnel. La transformation hémorragique en cas d’AVCI est cependant indépendante de la PAS [13].

En cas d’AVC, la plupart des spécialistes s’accordent à ne pas traiter le pic hypertensif de la phase aiguë  jusqu’à un ceratains seuil (220-120). Un traitement peut être envisagé en cas de défaillance ventriculaire gauche menaçante, d’encéphalopathie hypertensive, de dissection artérielle ou si une thrombolyse est envisagée [4,14]. L’HTA est en fait bénéfique car elle permet de maintenir un débit cérébral > 10ml/100g/min autour de l’infarctus, évitant ainsi la lésion neuronale définitive [15].

En cas de thrombolyse, le rôle favorisant de la recanalisation de l’HTA devient inutile et ne restent que les effets néfastes de l’HTA (transformation hémorragique…), donc il faut la maîtriser [16].

Dans l’hémorragie cérébrale, la conduite optimale est controversée : baisser la pression artérielle peut aggraver l’ischémie péri lésionnelle par diminution de la pression de perfusion cérébrale et la maintenir élevée expose au risque d’entretenir l’hémorragie ou de favoriser les récidives. Il existe un certain consensus pour ne traiter que les hypertensions mal tolérées et lorsque les chiffres dépassent (au repos et à 2 mesures séparées d’au moins 1 heure) 180/105 mm Hg [17].

Recommandation
Il est recommandé de respecter l’hypertension artérielle contemporaine de la phase aiguë d’un AVC ischémique (grade C) ou d’une hémorragie cérébrale, sauf dans les cas suivants :
• AVC ischémique :
o un traitement fibrinolytique est envisagé. Dans ce cas, la pression artérielle doit être abaissée en dessous de 185/110 mm Hg avant de débuter le traitement fibrinolytique (accord professionnel à partir des critères d’inclusion dans les études de référence),

o un traitement fibrinolytique n’est pas envisagé :
 persistance d’une pression artérielle supérieure à 220/120 mmHg (accord professionnel),
 complication de l’HTA menaçante à court terme (dissection aortique, insuffisance cardiaque décompensée, encéphalopathie hypertensive…),

• dans l’hémorragie cérébrale, bien que certains proposent l’abaissement à 185/110 mm Hg du chiffre tensionnel, il n’existe pas de preuve scientifique à cette attitude.

Lorsqu’on décide de traiter l’hypertension artérielle, il est recommandé d’utiliser des drogues par voie intraveineuse (seringue électrique ou perfusion) pour avoir un ajustement tensionnel précis. Les voies intramusculaire et sublinguale sont à éviter. Il est préférable d’utiliser : urapidil (Eupressyl®), labétalol (Trandate®) ou nicardipine (Loxen®), en évitant les doses de charge (accord professionnel). La pression artérielle doit être abaissée progressivement et maintenue en dessous de 220/120 mm Hg, en surveillant l’état neurologique afin de dépister une aggravation du déficit. Il n’existe pas d’étude permettant de définir un objectif tensionnel précis. Chez les patients hypertendus connus, il est recommandé de ne reprendre le traitement antihypertenseur antérieur qu’après 24 heures de l’AVC [1]. Il n’existe pas d’étude permettant de définir un seuil tensionnel précis en dessous duquel un traitement antihypertenseur préexistant devrait être arrêté.

Température
Plusieurs études ont montré que l’hyperthermie à la phase aiguë  de l’AVC constitue un facteur de mauvais pronostic aussi bien vital que fonctionnel [18,19]. Kammersgaard et al. ont montré qu’une augmentation de la température de 1°C à l’admission, augmente de 30 % le risque de mortalité à long terme [19].

En effet, c'est l’hyperthermie survenant 10-12 heures après l’AVC qui est significativement associé à un mauvais pronostic [19]. L’hypertermie peut être liée :
• complication infectieuse, thromboembolique, allergie (médicament, produit contraste),
• AVC fébrile d’emblée : endocardite, artérite,
• cause centrale : diagnostic d’élimination.

Sachant que l’hyperthermie est délétère pour le cerveau ischémié, certains auteurs ont évalué l’effet de l’hypothermie chez l’homme et sur un modèle animal [18,20]. Ainsi ils ont prouvé que l’hypothermie modérée peut être utilisée comme traitement de l’œdème cérébral en cas d’AVC sylvien étendu.

Cette mesure améliore le pronostic vital et fonctionnel des patients et n’a pas d’effet secondaire grave [18,21, 22]. A côté de l’amélioration du pronostic Krieger et al. ont démontré que l’hypothermie permet de limiter l'étendue des lésions sur le scanner. [23]. L’hypothermie entraîne une baisse des glutamates, ces derniers activent les processus neuro-dégénératifs au niveau de la zone de pénombre ischémique [24].
La lutte contre la fièvre pendant la phase aiguë  de l’AVC constitue ainsi une mesure neuroprotective très efficace [19,25].

Recommandation
Il est recommandé de lutter contre l’hyperthermie à la phase aiguë  de l’AVC (température > 37.5 à 2 relevés à 30 minutes d’intervalle) soit par le glaçage [23,26] ou par l’administration des drogues antipyrétiques tel que le paracétamol (6000 mg/j) surtout en cas d’AVC sylvien total [21,27].

Troubles de la déglutition
Les troubles de la déglutition doivent être recherchés systématiquement avant la première alimentation, car ils exposent au risque de pneumopathie d’inhalation (grade B). En cas de troubles de la déglutition, l’alimentation orale doit être interrompue et remplacée par une alimentation par sonde naso-gastrique, adaptée à l’état nutritionnel.

En l’absence d’alimentation orale, un apport calorique adéquat sera fourni, par voie entérale, à partir de la 48ème heure (accord professionnel). La place de la gastrostomie d’alimentation à la phase aiguë n’a pas été évaluée. Cette technique peut être préconisée si les troubles de la déglutition persistent au delà de 3 semaines.

Hydratation
L’équilibre hydro électrolytique et glycémique doit être surveillé et les anomalies corrigées de façon adéquate. Il faut lutter contre l'hyper volémie (pour diminuer l'œdème cérébrale) sans tendre à l'hypo volémie (pour ne pas aggraver l'hypo perfusion cérébrale). Si une perfusion IV est nécessaire, il est recommandé d’utiliser du sérum physiologique plutôt que du soluté glucosé.

Etat cutané
L'état cutané doit être surveillé quotidiennement pour dépister le début des escarres. Une literie appropriée est formellement indiqué (matelas à eau, lit articulé…).

Troubles sphinctériens
Toute agitation, élévation tentionnelle inexpliquée doit fait rechercher un globe vésical, qu’il faut évacuer lentement. La sonde à demeure doit, si possible, être évité. Cependant, sachant que l’incontinence urinaire est fréquente les premiers jours de l’AVC, un collecteur à urine peut contribuer à la prévention des escarres. Le sondage ne doit pas être maintenu longtemps inutilement.

Prévention de l'algodystrophie
L'atteinte de l'épaule, au cours de l'hémiplégie, alourdit l'handicap et le pronostic fonctionnel d'où la nécessité de la prise en charge précoce des hémiplégiques. Dès la phase initiale, il faut mettre en application des mesures préventives par l'installation correcte de l'épaule de l'hémiplégique [28,29].
Biologique : la glycémie

Une méta analyse revoyant 33 études de la littérature, a conclu que l'hyperglycémie est un facteur de mauvais pronostic vital et fonctionnel chez les non diabétiques en cas d'ACVI [30]. Le rôle néfaste de l'hyperglycémie précoce est supporté par plusieurs autres études [31,32] :
Les lésions ischémiques expérimentales sont aggravées par l'hyperglycémie et réduites par la normalisation de la glycémie.

Chez l’homme, l'hyperglycémie précoce est associée à une extension de l'infarctus à l'imagerie et expose à un risque plus élevé de transformation hémorragique.
L'hyperglycémie précoce peut réduire les bénéfices de la recanalisation artérielle. En cas d'AVC hémorragique, l'hyperglycémie exacerbe l'œdème cérébral et la mort cellulaire au tour de l'hématome [31].

Sur le plan physiopathologique, en cas d'ischémie, le rythme de la glycolyse s'accélère ce qui résulte en une accumulation d'acide lactique par la glycolyse anaérobique. L'acidose lactique fait ainsi chuter le pH, ce qui rompt la barrière hémato-encéphalique et aggrave le dommage histologique subi par les structures corticales, ce qui explique l'aggravation des lésions en cas d'hyperglycémie concomitante.

Recommandation
En l’absence d’étude définissant un seuil d’intervention, il est recommandé de traiter par insuline les patients dont la glycémie est = 10 mmol/l (accord professionnel).
aphasieAnomalie ou perte de la fonction du langage dans laquelle la compréhension ou l'expression des mots (ou les équivalents non verbaux des mots) est atteinte à la suite d'une lésion le plus souvent des centres du langage dans le cortex cérébral

apraxie Difficulté à effectuer des gestes concrets (comme la manipulation d'objets entre autres), due à une lésion du système nerveux consécutive à une atteinte des lobes pariétaux (situés au-dessus du cerveau). Ces lésions sont dues à un traumatisme, à une infection, à une atteinte tumorale (une tumeur) ou vasculaire (lésion des vaisseaux).

 

Durant toute l'année et probablement toute votre carriére vous vous appuierais sur les 14 besoins fondamentaux pour travailler.

Virginia Anderson, infirmière américaine a contribué par son enseignement et son travail  de référencement  de tous les écrits infirmiers à développer la conception de la profession infirmière.

Voici la liste des 14 besoins fondamentaux pour un être humain, selon Virginia Anderson, et qu'un soignant doit prendre systématiquement en compte:

1.    respirer

2.    dormir, se reposer

3.    boire et manger

4.    éliminer (selles et urines)

5.    se mouvoir et se maintenir dans une bonne posture

6.    se vêtir et se dévêtir

7.    maintenir la température dans les limites  normales

8.    être propre, soigner et protéger ses téguments

9.    éviter les dangers

10.    communiquer  avec ses semblables

11.    agir en fonction de ses valeurs et ses croyances

12.    s'occuper en vue de se réaliser

13.    se récréer

14.    apprendre

A afficher au dessus de votre lit et à connaitre par coeur !
Pour ceux qui passe le concours, essayer d'en placer un mot, ce sera trés bien perçu...

Vous vous demandais surement comment  et ou se déroulent les stages, une fois de plus je vais vous parler de mon expérience personnel.

Nous avons 6 stages dans l’année,  quelques jours après la rentrée nous nous réunissons tous en petits groupes et nous choississons nos stages.
Il y a par exemple 5 personnes proposé pour 5 stages dans des milieux différents et ces 5 personnes devront s’entendre pour ce les répartir.

Nous avons procédé ainsi pour nos 4 premiers stages.

Le cinquiéme stage est dis « optionnel » c'est-à-dire que nous choississont d’aller ou nous voulons, autant dans sa spécialitée que dans sont lieu.

Enfin le sixiéme stage et choisi par nos formatrices en fonction de notre cursus de l’année.

Je pense que ce qui fais un bon stage n’ai pas tant sa spécialitée mais l’équipe du service.

Et voici donc mon cursus de l’année :






1er  Stage : Chirurgie Orthopédie

2nd Stage : Médecine Cardiologie

3eme Stage : Soins à Domicile

4eme Stage : Gériatrie (maison de retraite)

5eme Stage optionnel : Chirurgie Viscérale

6eme Stage : Géronto psychiatrie